Un protocollo per diagnosi e cura della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
Prevede l’attività integrata di una equipe multidisciplinare dell’Aou di Sassari composta da pediatri, otorinolaringoiatri e odontoiatri. La presentazione in occasione della giornata mondiale del sonno (15 marzo)
Sassari 14 marzo 2019 – Si chiama sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) e colpisce, oltre agli adulti, anche i bambini con una prevalenza che varia tra il 2% e il 5,7%. A Sassari, l’Azienda Ospedaliero Universitaria di viale San Pietro, attraverso la creazione di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale promosso dalla struttura complessa di Pediatria, in collaborazione con le strutture di Otorinolaringoiatria e di Odontoiatria, punta a dare una assistenza appropriata ai piccoli che soffrono di questa patologia. Una sindrome che, se non curata precocemente, può anche comportare serie complicanze come deficit neurocognitivi, problemi comportamentali, oltreché cardiovascolari e metabolici. Un protocollo che mette in evidenza l’approccio multidisciplinare nei confronti di una patologia multifattoriale.
La presentazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale si inserisce nell’ambito delle celebrazioni della giornata mondiale del sonno, organizzata dalla World association of sleep medicine (Wasm), che quest’anno si svolge il 15 marzo. Una ricorrenza che vuole sensibilizzare la popolazione sui disturbi del sonno e avviare attività di prevenzione e gestione di questi disturbi.
Alla presentazione questa mattina hanno partecipato il direttore generale dell’Aou di Sassari Antonio D’Urso, il direttore sanitario Nicolò Orrù, i direttori della Pediatria professor Roberto Antonucci, dell’Otorinolaringoiatria Francesco Bussu, dell’Odontoiatria professore Edoardo Baldoni e il professore Andrea Montella direttore del dipartimento di Scienze biomediche.
«Con questo nuovo Pdta – ha detto il manager Antonio D’Urso – che si affianca ad altri predisposti in questi anni dalle nostre strutture, come quello della Smac o delle malattie del fegato, accompagniamo le famiglie in un percorso clinico, fornendo un sostegno a una popolazione fragile».
«È un esempio tipico che dimostra come una migliore appropriatezza consenta di organizzare al meglio le risorse – ha aggiuntò Nicolò Orrù – un percorso attraverso il quale si potrà capire al meglio il tipo di terapia più appropriato da adottare».
COS’È L’OSAS. È il “disturbo della respirazione durante il sonno caratterizzato da ostruzione parziale prolungata e/o intermittente completa (apnea ostruttiva) delle vie aeree superiori, che interrompe la normale ventilazione e i normali pattern del sonno”.
IL PROTOCOLLO. A illustrare il protocollo sono stati quindi il direttore della Pediatria Roberto Antonucci, il direttore dell’Otorinolaringoiatria Francesco Bussu e la dirigente dell’Odontoiatria Aurea Lumbau. Il protocollo realizzato dall’Aou di Sassari ha lo scopo di introdurre criteri clinici di valutazione il più possibile rigorosi e obiettivi per garantire una gestione del bambino con Osas omogenea e condivisa tra pediatri, otorinolaringoiatri e odontoiatri. In questo modo – sono convinti gli specialisti – sarà possibile assicurare il massimo grado di appropriatezza, e al contempo, ridurre i rischi di mancate diagnosi.
Obiettivo primario del percorso diagnostico terapeutico assistenziale elaborato dagli specialisti sassaresi è quello di ridurre la variabilità nell’approccio dell’operatore sanitario al paziente con sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, stabilendo quello più appropriato attraverso una serie ben definita di processi. La procedura si applica a tutti i pazienti di età inferiore ai 14 anni che accedono ad una delle unità operative aziendali interessate dal protocollo: Pediatria, Otorinolaringoiatria e Odontoiatria.
«Siamo partiti dal documento elaborato nel 2016 dalla Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano su “La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Osas)” in cui sono indicate le linee guida per prevenzione, diagnosi e terapia.
Considerata l’ampia variabilità di comportamenti tra i vari Centri a livello nazionale – spiegano gli specialisti dell’Aou di Sassari – abbiamo perciò deciso di elaborare un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) che, rispecchiando le indicazioni del documento Ministeriale, preveda indicazioni condivise sulla “presa in carico” globale del paziente in attuazione del principio di “equità” ed “universalità” delle cure. Dal momento che l’eziopatogenesi dei disturbi respiratori del sonno nel bambino è multifattoriale, anche l’approccio diagnostico e terapeutico deve essere multifattoriale e interdisciplinare.
«Una volta che il Pdta diverrà operativo – proseguono – è auspicabile che esso trovi la massima diffusione, oltre che fra gli operatori direttamente coinvolti in ambito aziendale, anche tra quelli di altre strutture ospedaliere e dei servizi territoriali (pediatri di libera scelta, otorinolaringoiatri e odontoiatri), nonché tra i liberi professionisti con specifiche competenze su tali problematiche. Questo per favorire la creazione di una rete di interscambio delle diverse esperienze tra ospedale e territorio, nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità delle prestazioni e delle cure offerte».
CHI COINVOLGE. La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Osas) può coinvolgere tutte le fasce dell’età pediatrica, dal lattante all’adolescente. I tassi di prevalenza della sindrome in età pediatrica variano tra il 2% ed il 5,7%. Il russamento abituale è più comune, e si osserva con una prevalenza variabile tra 3 e 12% nei bambini in età prescolare.
Il russamento e l’Osas non trattate possono essere causa di grave morbilità. L’alta prevalenza dell’Osas deve indurre il pediatra a considerarla alla stregua di altre importanti patologie come l’asma, dal momento che le complicanze e/o la gestione corretta della sindrome possono influenzare lo sviluppo dei bambini affetti.
I SINTOMI. I sintomi comprendono: russamento notturno abituale (≥ 3 notti /settimana), respirazione orale, episodi di apnee e sonno disturbato, enuresi (soprattutto secondaria; enuresi dopo almeno 6 mesi di continenza), cefalea al risveglio, sonnolenza diurna, deficit di attenzione e iperattività, disturbi dell’apprendimento e otiti ricorrenti.
Le complicanze comprendono deficit neurocognitivi, problemi comportamentali, oltreché cardiovascolari e metabolici. Può essere presente un ritardo di crescita, che di solito viene recuperato dopo adeno-tonsillectomia; anche l’ipertensione arteriosa ed eventuali alterazioni delle funzioni cardiocircolatorie, se presenti, possono migliorare o regredire dopo trattamento. Quando l’Osas si presenta in età pre-scolare, se non trattata, può indurre deficit di apprendimento non reversibili. L’obesità infantile può essere associata all’Osas e può aggravarne il quadro, ma, anche in questo caso, il trattamento migliora il quadro metabolico.
LA DIAGNOSI DI OSAS. Si basa su criteri clinici e strumentali.
Per una valutazione clinico-anamnestica è oramai consolidata l’utilità dello sleep clinical record. La storia clinica e l’esame fisico sono indicativi della necessità di avviare il bambino al percorso diagnostico-strumentale.
Il gold standard diagnostico per l’Osas in età pediatrica è la polisonnografia. Con questo termine si intende comunemente la registrazione contemporanea e in continuo, durante la notte, di parametri funzionali atti a definire gli eventi cardiorespiratori, in relazione alle varie fasi del sonno.
LA TERAPIA. Gli attuali cardini della terapia dell’Osas sono rappresentati dalla terapia medica con farmaci per uso orale o intranasale, dalla terapia chirurgica con asportazione delle adenoidi e delle tonsille, dalla terapia ortodontica ed, eventualmente, dalla terapia riabilitativa miofunzionale che vanno ad integrarsi con le prime due. In alcuni casi, trova indicazione la terapia con dispositivi a pressione positiva (Cpap).
Nei pazienti operati che presentano una remissione della sintomatologia è necessario ripetere una polisonnografia di controllo dopo 6 mesi -1 anno per una conferma strumentale della guarigione.
La terapia ortodontica si avvale di un dispositivo chiamato espansore rapido palatale (Rme). Tale dispositivo, aumentando l’espansione del palato, permette progressivamente al bambino di alloggiare la lingua più anteriormente e favorisce la respirazione, agendo in tal modo sulle cause che determinano il russamento e l’apnea notturna.
La riabilitazione miofunzionale orofacciale è consigliata nel residuo di malattia dopo adenotonsillectomia e terapia ortodontica. La terapia miofunzionale viene effettuata dal logopedista e deve essere utilizzata prima, dopo o contestualmente agli altri trattamenti.
